Когнитивно-поведенческая терапия: избавляемся
от нерациональных установок

Рассказываем, как работает КПТ — одно из самых популярных направлений психотерапии. В нем применяются профессиональные методики, которые корректируют мышление и эмоциональные реакции.
кпт: когнитивно поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это метод психотерапии, который позволяет корректировать мышление и эмоциональные реакции человека. Вы узнаете, как работает эта популярная методика и как она помогает избавляться от нерациональных установок. Вы также узнаете о техниках КПТ в психологии, методиках этого подхода, а также о связи КПТ с когнитивно-поведенческой моделью и экспозицией в психотерапии.

Оглавление

Что такое КПТ?

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ или КБТ, аббревиатуры равнозначны) — направление, которое работает с неосознанными убеждениями и мотивациями клиента. С помощью анализа и постепенного обучения они выводятся на сознательный уровень, а потом психолог помогает изменить их на более рациональные и помогающие. Вслед за установками меняется поведение, которое вызывало невротические и другие патологические состояния.

Из названия понятно, что КПТ соединяет в себе два научных психологических подхода: когнитивный и поведенческий (бихевиористский). Первый заявляет то, что психологические проблемы и нервно-психические заболевания вызываются мыслями и убеждениями, стереотипами мышления, приобретенными в течение жизни. Второй утверждает, что поведение человека (как и животного) можно изменить с помощью обучения — поощрения желаемых действий и отсутствия подкрепления нежелательных.
когнитивно-поведенческая терапия КПТ

Бихевиоризм и когнитивизм

Теория бихевиоризма (от англ. behavior — поведение) получила развитие в начале ХХ века. Она рассматривает поведение как набор реакций (рефлексов) на стимулы среды. Одни из основных понятий бихевиоризма — позитивное и отрицательное подкрепление. Позитивное подкрепление, или поощрение, используют, когда особь совершила нужное, правильное действие. Оно помогает закрепить желаемую форму поведения. Отрицательное подкрепление подразумевает негативную реакцию на нежелательное поведение особи во время обучения. Как правило, в КПТ используют первую форму подкрепления: этот способ работает быстрее, четко задает вектор развития, обозначает то, чего нужно (и можно!) добиться.
Когнитивизм — научное течение, зародившееся в 1960-х. Оно фокусируется на психических процессах: том, как мы воспринимаем события, думаем, запоминаем, решаем проблемы, куда направляем свое внимание и как поступаем, как проходит обучение. Когнициями называют любые мысли и представление, которые становятся плодами нашего мышления. Согласно когнитивизму, работать лишь с поведением человека для решения его психологических проблем неэффективно: сперва необходимо выявить представления и идеи (те самые когниции), которые заставляют его поступать деструктивно или ощущать дискомфорт, избавиться от них, и только потом работать над поведенческим аспектом.
«Когниции — в принципе все мыслительные процессы, и адекватные, и дисфункциональные. Когда дети рождаются, они еще ничего не знают о мире. Со временем они начинают сталкиваться с людьми и их представлениями об окружающем. Родители, социум помогают им формулировать как адекватные убеждения, так и дисфункциональные. Дисфункциональные и дезадаптивные взгляды мешают адекватно оценивать жизненные ситуации. Формируются страхи, комплексы, У ребенка появляется ощущение, что он делает что-то не так. Именно это ощущение в будущем ведет к невротическим и другим психологическим проблемам».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Исторически развитие КПТ делится на 4 волны:
  • Первая волна
    (1910-е – 1950-е)
    Поведенческая терапия
  • Вторая волна
    (1960-е годы)
    Классический подход КПТ и рационально-эмоциональная психотерапия
  • Третья волна
    (1990-е)
    Развитие новых течений внутри КПТ: диалектико-поведенческая психотерапия, схема-терапия, терапия осознанностью, терапия принятия и обязанностей (АСТ)
  • Четвертая волна
    (2010-е)
    Зарождающийся этап, связанный с использованием современных технологий: гаджетов дополненной реальности и программных приложений
В 1913 американский психолог Джон Уотсон публикует первые статьи о бихевиоризме. В этих статьях он призывает коллег сосредоточиться исключительно на изучении поведения и действий человека, исследовании связи «внешний раздражитель — внешняя реакция (поведение)». Вместо анализа структурных компонентов сознания эксперты-бихевиористы искали воспроизводимые связи между наблюдаемыми событиями, в частности, между стимулами (окружающей средой) и ответами (наблюдаемыми и измеряемыми реакциями на данные события). Теории научения в то время задавали тон всем исследованиям по психологии. Бихевиористы пытались сформулировать объяснение того, как организм устанавливает новые связи между стимулом и реакцией. Несмотря на ранний и продолжительный успех, поведенческий подход накладывал массу ограничений на терапевтический процесс.

В 1955-м основатель рационально-эмоциональной психотерапии Альберт Эллис заявляет о влиянии наших мыслей и представлений (когниций) на психику. Его коллега Аарон Бек начинает изучать сферу познания. Использовав и оценив результаты различных методов, он приходит к выводу, что наши эмоции и поведение зависят от образа мышления.

Несмотря на попытки сторонников поведенческой терапии сохранить свои позиции в конце 50-х и начале 60-х годов, идеи когнитивизма становились все более влиятельными. Издание книги А. Т. Бека по когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979), а также исследования и статьи, показавшие, что когнитивная терапия лечит депрессию настолько же эффективно, как и антидепрессанты (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977), изменили терапию навсегда. В последующие годы поведенческая и когнитивная терапия развивались вместе и оказывали такое сильное влияние друг на друга, что в итоге слились в единый когнитивно-поведенческий подход.









Историческая справка

Основные понятия: автоматические мысли, когнитивные искажения

Поиск и осознание автоматических мыслей — основа метода КБТ. В нашу голову за сутки поступает порядка 20 тысяч таких быстрых мысленных импульсов — «ответов» мозга на происходящее с нами. Эти когниции всегда оценочны. Эволюционно данные мысли необходимы, чтобы мы могли быстро реагировать на изменения в окружающей среде. Большинство из них мы не успеваем осознать, но они запускают нашу эмоциональную реакцию. Чтобы понять, почему наше состояние изменилось (появилась тревога, страх, упало настроение), надо выявить, какая именно мысль задала тон, вызвала это изменение. КПТ предлагает искать быстрые мысли, чтобы прорабатывать установки мышления и переводить свои суждения в рациональное русло.
«Всегда существует ситуация, которая становится триггером изменения. Например, человек идет в темноте и слышит, что в кустах что-то шуршит. Ему становится тревожно. Скорее всего, он подумал о том, что рядом опасность. В ответ на данную мысль и чувство тревоги человек принимает решение быстрее уходить. Однако не всегда реакция бывает рациональна. Например, вы делаете рабочую задачу (пишете статью по материалам из интервью или заполняете отчет) и понимаете, что не успеваете закончить в срок. У невротичной личности могут бессознательно возникнуть мысли: я недостаточно ответственный, меня уволят. Эмоциональный ответ на них — тревога, страх. Хотя если рассуждать рационально, вряд ли один пропущенный дедлайн по статье негативно отразится на всей карьере».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:
Когнитивно-поведенческая терапия работает над когнитивными ошибками мышления, которые проявляются на базе автоматических мыслей. Когнитивные искажения — это ошибочные умозаключения, нерациональные идеи, которые в конечном итоге приводят человека к психологическим проблемам. Существует более 100 видов когнитивных искажений. Вот лишь несколько примеров:
  • Генерализация

    «У меня никогда не складываются отношения», «Я всегда все порчу», «Вечно мне не везет в жизни». Человек использует характеристики единичного случая и переносит их на всю жизнь.
  • Катастрофизация

    «Все очень плохо», «Это провал», «Случилось непоправимое событие». Под воздействием негативных суждений и эмоций ощущение от ситуации нагнетается до полной безысходности.
  • Долженствование

    «Я должен», «Они мне должны», «Все должно было сложиться именно так, а не иначе». Социальные роли и обязанности становятся непреложными истинами: не важны ни специфика ситуации, ни эмоции, ни сложности личных взаимоотношений.
  • Конформизм

    «Все делают/ведут себя только так. Те, кто делает иначе — плохие/неполноценные и т. д.». Полученные извне идеи о нормах заставляют стигматизировать малейшее отклонение у себя и окружающих.
Задача профессионального психолога КПТ — выявлять когнитивные искажения, которые негативно влияют на качество жизни клиента, и помогать вырабатывать вместо них рациональные, конструктивные мыслительные паттерны.

Техники и упражнения

Одна из основных техник метода — ведение дневника КПТ. Обычно он представляет собой таблицу, в которую ежедневно требуется вносить материал: события, вызвавшие сильную эмоциональную реакцию, и анализировать когниции по предложенной схеме. Далее случаи обсуждаются на сеансе.
дневник КПТ
Пример того, какие графы может содержать дневник КПТ. Каждый терапевт предлагает свою систему ведения дневника.
«После того, как клиент научился выявлять свои автоматические мысли, он начинает вести дневник мышления в течение недели. Мы смотрим, какие идеи чаще всего возникают в разных ситуациях. Иногда это страх того, что человек будет выглядеть в чьих-то глазах необязательным (=плохим), либо ощущение, что он неуспешный, или чувство, что он уязвим и не справится. Из мыслей, которые мы распознаем, начинают вырисовываться глубинные убеждения и установки мышления. Не быстрые, поверхностные мысли, а основа, на которой зиждется психика человека. Над изменением этого массива убеждений в рациональную сторону мы и работаем».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:
Другая важная для КПТ техника — экспозиция. Она особенно полезна при всех видах фобий. Экспозиция помогает научиться не избегать тревожных ситуаций в жизни, а переживать такие события.

Можно рассмотреть этот вопрос подробнее: например, вы боитесь заходить в лифт. При использовании метода экспозиции клиент и психолог подходят к кабине, останавливаются и начинают наблюдать за реакцией. Когда тревога возрастает, вместе с терапевтом они делают упражнения, которые помогают перенести волнение. Если с реакцией удается справиться, клиент и терапевт переходят к следующему этапу действий: они вместе заходят в лифт. Уровень тревоги снова повышается, психолог снова отрабатывает с клиентом его состояние. Интенсивность ситуации постепенно увеличивается до тех пор, пока вы не получаете все необходимые навыки для того, чтобы осознавать и рационально оценивать свою проблему, способ справляться с ней.

Когда поможет когнитивно-поведенческая терапия?

Эффективность КПТ доказана для следующих случаев:
1
Все виды фобий
2
Тревога
3
Паническое расстройство и панические атаки
4
Депрессия
5
Расстройства сна
6
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Навязчивые идеи, действия, ритуалы
7
Психосоматические расстройства
Cиндром раздраженного кишечника, головные боли и другое
8
Посттравматическое стрессовое расстройство
9
Расстройства пищевого поведения
10
Трудности с общением, выстраиванием контактов и их поддержанием, непостоянство в профессиональных и семейных отношениях

11
Зависимости
Физические и психические
12
Агрессивное поведение
КПТ при панических атаках
Панические атаки — спонтанные приступы паники, которые сопровождаются учащенным дыханием, сердцебиением, головокружением, тремором, тошнотой, потливостью и другими соматическими проявлениями.

Паническая атака иногда является следствием других психических заболеваний, а не отдельной болезнью. Рецидивирующие панические атаки без иных симптомов бывают проявлениями панического расстройства. Когнитивно-поведенческая терапия — подтвержденный и наиболее эффективный метод его лечения.
«Панические атаки бывают и при депрессии, и при генерализованном тревожном расстройстве, и при ипохондрии. Это очень неспецифический симптом, такой, как повышенная температура. Он встречается при разных заболеваниях. Для постановки точного диагноза перед началом лечения необходимо пройти диагностику у профессионального врача-психиатра либо психотерапевта»
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:
Описанная подробно выше техника экспозиции является основным инструментом для работы с паническими атаками. Психотерапевт учит пациента «связываться», оставаться в контакте с собой: распознавать, что происходит с ним в момент атаки, как и на что реагирует его тело. Постепенно пациент учится эффективно справляться с ситуацией".
когнитивно-поведенческая терапия это
«Сначала идет этап психообразования: мы рассказываем, что происходит в момент атаки в организме пациента. Разбираем циклы, мысли, эмоции, поведение, ищем причину и установки мышления, которые запускают данный алгоритм действия. Дальнейшая работа основана на том, что в условиях кабинета мы учимся вызывать симптомы: головокружение, сердцебиение, гипервентиляцию. Мы практикуем методики, позволяющие переносить тревогу, которую эти симптомы вызывают. Таким способом постепенно мы выстраиваем толерантность. Тревога снижается, и, в конечном итоге, исчезает.

Нехватку воздуха можно вызвать гипервентиляцией — частым поверхностным дыханием. Головокружение — кружением на месте. Сердцебиение — приседаниями или бегом по лестнице. Все упражнения выполняются вместе с психологом. Мы проговариваем, что это не опасно, человек понимает это. Когда на сеансе я дышу вместе с пациентом, он видит, что я переношу все нормально. При этом он работает над собой: наблюдает, что происходит с его собственными ощущениями.

Суть панической атаки в том, что она всегда проходит. Страх того, что она начнется, чаще всего и становится триггером для ее старта. Он приносит и другие проблемы, такие как избегание определенных ситуаций или тщательная проверка своих ощущений».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:

Продолжительность курса

КПТ считается краткосрочной методикой, однако длительность курса консультаций зависит от многих факторов. Для конкретного запроса, такого как фобия или трудности с засыпанием, необходимо порядка 10 сеансов. Однако этот формат подразумевает решение только одной проблемы. Для нескольких проблем и сложных состояний курс будет длиться от нескольких месяцев до года. Лечение личностных расстройств потребует еще более продолжительной работы.

Терапия предполагает встречу раз в неделю, в заранее выбранное время. Длительность сессии — 50 минут. Вне данных консультаций клиент выполняет домашнее задание.

У каждой сессии есть структура: повестка дня, проверка домашнего задания, обсуждение конкретных запросов, проработка их, подведение итогов, получение материалов для домашнего занятия, обратная связь.
«Сроки всегда индивидуальны и зависят от тяжести состояний. Для панических атак или депрессии — это полгода-год. Для сложных заболеваний лечение бывает очень длительным. Кроме формы и тяжести заболевания, важны способность и личное желание человека включаться в работу. Есть люди, которые более склонны к рефлексии, им легче работать с осознанием собственных ментальных процессов. Некоторым контакт с собой дается тяжелее.

Как и от любого профессионального лечения, от КПТ не надо ждать чуда. Вы не сможете измениться за пару месяцев, и даже за полгода. Но можно научиться видеть взаимосвязь между своими мыслями, эмоциями и поведением, а это позволит отсеивать ненужные мысли, изменять реакции, не идти на поводу у паттернов мышления и программы действий, оставленных родителями и окружающим миром, не позволить тревоге и страху управлять вашей жизнью».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:

Доказательная медицина и КПТ

Когнитивно-поведенческая терапия является одной из наиболее исследованных методик. В 2012 году рабочая группа кафедры психологии Бостонского университета выпустила фундаментальный систематический обзор мета-анализов (1) различных исследований, который на сегодняшний день является самым полным научным материалом на тему эффективности КБТ. На основе данных из 269 документов эксперты сделали вывод о крайне высокой эффективности направления в работе с тревожными расстройствами и расстройствами настроения, высокой эффективности при лечении фобий, бессонницы, а также существенной эффективности в снижении уровня стресса на рабочем месте. Полный текст обзора на английском языке можно найти здесь.
1 Мета-анализ — способ анализа данных, в котором результаты ряда рандомизированных клинических исследований объединяются и анализируются экспертами как единый материал крупного исследования. В доказательной медицине мета-анализу присвоен самый высокий, первый уровень доказательности (IA).

Медикаментозная терапия и КПТ

Существует ряд состояний, с которыми можно работать с помощью КПТ без медикаментов: к примеру, генерализованное тревожное расстройство в легкой форме, паническое расстройство, легкие формы ОКР, легкая форма депрессии. Однако в некоторых случаях — например, депрессия средней тяжести и тяжелая депрессия, — специалистами рекомендуется сочетать психотерапию с фармакотерапией.
«Боязнь фармакотерапии достаточно распространена, и я регулярно получаю отзывы такого рода. Могу сказать, что многие страхи необоснованны. Бытует миф, что от антидепрессантов возникает зависимость. Согласно всем профессиональным исследованиям, ни один антидепрессант не вызывает ни психическую, ни физическую зависимость.

Если вы столкнулись со страхом фармакотерапии, обратитесь за консультацией к квалифицированному врачу. Эксперт проведет врачебную диагностику, сделает вывод, надо ли действительно подключать к лечению медикаменты, и поможет проработать данный страх с помощью КПТ».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:

Случаи из практики

«Молодой мужчина обратился за помощью к профессиональному психологу: после расставания с девушкой он страдал от подавленного настроения, тревоги, трудностей с засыпанием, навязчивых мыслей перед сном, потери аппетита. За время сессий мы выявили скрытые убеждения, которые порождали данные реакции. Он считал, что если он не смог „удержать“ отношения, то это говорит о его ненадежности, если у него не получилось выбрать „адекватного“ партнера — это свидетельствует о слабости. Также мужчина не мог понять, какие отношения требуются именно ему, поэтому опирался на представления и установки о том, как „должно быть“.

За три месяца эффективной работы клиент научился осознавать свои личные потребности, эмоции и желания, отслеживать мысли и вступать в полемику с ними. Юноша смог эмоционально дистанцироваться от навязчивых мыслей, фон настроения выровнялся. Он выстроил свой график в соответствии с собственными целями и ценностями, приобрел навыки осознанности».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КБТ:

Что почитать?

Книга «Когнитивно-поведенческая терапия для преодоления тревожности, страха, беспокойства и паники»
«Когнитивно-поведенческая терапия для преодоления тревожности, страха, беспокойства и паники». Мишель Скин, Мэтью Маккей, Патрик Фаннинг
Книга подойдет тем, кто уже работает с психологом, хочет понять базовые принципы метода и получить от курса консультаций КБТ максимум пользы. В материале эксперты подробно останавливаются на техниках и упражнениях, которые учат справляться с проявлениями тревоги и симптомами панических атак.
Книга "Когнитивно-поведенческая терапия для чайников"
«Когнитивно-поведенческая терапия для чайников». Бранч Рена, Уилсон Роб
Материал от практикующих терапевтов простым языком расскажет о принципах КБТ, основных понятиях и способах работы с различными расстройствами. Помимо практических советов и упражнений, в ней вы найдете множество примеров из профессиональной практики экспертов.
Вам был полезен материал? Поделитесь им: